1　引言

提高人口出生質(zhì)量，降低圍產(chǎn)兒的死亡率是婦幼保健工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)弱智兒童數(shù)量十分龐大，很大部分是由于胎兒在生長(zhǎng)過程中經(jīng)常處于缺氧、缺血的窘迫狀態(tài)而導(dǎo)致發(fā)育不良或早產(chǎn)［1］。統(tǒng)計(jì)資料表明，圍產(chǎn)兒死亡中25％是可以避免的。顯然在圍產(chǎn)期對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，防止胎兒受損是十分必要的。胎心率監(jiān)護(hù)是目前臨床上常用的一種胎兒監(jiān)護(hù)方法。胎心率的監(jiān)護(hù)方式主要有三種：無刺激試驗(yàn)、宮縮負(fù)荷試驗(yàn)和催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)。無刺激試驗(yàn)的胎心率監(jiān)護(hù)是目前臨床上使用最廣泛的方式。進(jìn)行胎心率監(jiān)護(hù)首先要檢測(cè)胎心率，早先的方法有母體腹壁心電圖、體外心音圖、胎兒心電圖等［2］。當(dāng)前胎心率檢測(cè)方法可分為有損檢測(cè)和無損檢測(cè)。有損檢測(cè)主要采用頭皮電極的方式來檢測(cè)胎心率，即將電極置于胎兒頭皮直接測(cè)得胎兒心電信號(hào)后得到胎心率，它只能在分娩過程胎兒頭部娩出后才可使用；而無損檢測(cè)主要采用超聲多普勒方式，即由胎兒心臟的物理運(yùn)動(dòng)造成超聲的多普勒效應(yīng)來檢測(cè)胎心率，可適用于產(chǎn)前和分娩期監(jiān)護(hù)。胎心率分析就是在通過上述方式獲得胎心率數(shù)據(jù)后進(jìn)行的分析，由分析得出的一些指標(biāo)來判斷和預(yù)測(cè)胎兒狀況。一種有效的胎心率分析方法需要經(jīng)過大量臨床數(shù)據(jù)的分析，建立起具體指標(biāo)、曲線形態(tài)類型和胎兒健康狀況之間的相應(yīng)關(guān)系，預(yù)測(cè)胎兒發(fā)育狀況，才能使分析方法具有實(shí)際的臨床使用價(jià)值。目前在臨床上使用的各種不同廠家的機(jī)型其分析方法也各不相同［3～5］，都是在各自大量的臨床數(shù)據(jù)分析積累后建立起來的算法模型。

雖然目前對(duì)采用胎心率監(jiān)護(hù)來判斷胎兒發(fā)育狀況好壞還存在許多的爭(zhēng)論［6］，但是贊成使用胎心率監(jiān)護(hù)的還是絕大部分，所以對(duì)胎心率分析方法的研究也不斷在發(fā)展。隨著信號(hào)采集和檢測(cè)技術(shù)的不斷提高及胎心率分析方法的發(fā)展，胎心率監(jiān)護(hù)必將成為一種臨床上更為有效的胎兒監(jiān)護(hù)方法。

2 胎心率分析方法發(fā)展?fàn)顩r

在計(jì)算機(jī)進(jìn)行胎心率分析之前，主要采用肉眼識(shí)別和憑醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷胎兒發(fā)育狀況。直至70年代末80年代初，用計(jì)算機(jī)對(duì)胎心率進(jìn)行在線式（on-line）或離線式（off-line）的分析［5］，才使胎心率分析有了定量化的指標(biāo)。肉眼識(shí)別和計(jì)算機(jī)的定量化分析相比，前者一致性差，精確度低，人為主觀因素影響大。在未使用計(jì)算機(jī)分析胎心率時(shí)，引起胎心率監(jiān)護(hù)爭(zhēng)論的很大原因是由于缺少一致性良好的客觀指標(biāo)［7］。RobertGagnon等人對(duì)計(jì)算機(jī)分析和肉眼識(shí)別進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使是同一個(gè)婦產(chǎn)科專家，在經(jīng)過一段時(shí)間后，對(duì)同一曲線的識(shí)別也不一樣，更何況是不同專家之間，可見肉眼識(shí)別的一致性很差，不適合進(jìn)行客觀診斷［8］。目前隨著計(jì)算機(jī)性能的日益提高，各種新興的分析方法也逐步被應(yīng)用到胎心率分析上來挖掘胎心率監(jiān)護(hù)曲線內(nèi)部隱藏著的更為重要的信息，以尋找更加準(zhǔn)確的分析方法。目前正在被使用或處于研究中的分析方法有許多，既有線性，又有非線性，既有時(shí)域，又有頻域。下面對(duì)一些主要的方法進(jìn)行綜述。

2.1 時(shí)域分析

時(shí)域分析方法是最常用、最成熟的分析方法。目前在臨床上實(shí)際使用的胎心率監(jiān)護(hù)儀都是采用對(duì)胎心率的時(shí)間序列進(jìn)行線性分析。例如牛津公司的System8000［5］、Hew-lett-Packard公司的HP8040［9］等。采用線性時(shí)域分析，首先要根據(jù)臨床要求確定胎心率曲線各個(gè)監(jiān)護(hù)指標(biāo)的定義，然后采用相應(yīng)的數(shù)學(xué)手段例如統(tǒng)計(jì)、掃描、判斷比較等從曲線形態(tài)上來識(shí)別計(jì)算各個(gè)指標(biāo)，最后根據(jù)指標(biāo)綜合判斷胎兒的健康狀況。研究人員采用線性時(shí)域分析法經(jīng)過近20年的大量臨床試驗(yàn)，使這些指標(biāo)已經(jīng)有了較為統(tǒng)一的曲線形態(tài)上的定義，常見的指標(biāo)如胎心率基線、胎心率加速、減速、胎心率的波動(dòng)幅度和頻率等，并建立了各個(gè)指標(biāo)和胎兒鍵康狀況、儲(chǔ)備大小之間較明確的關(guān)系，得出了能夠較好地用胎心率指標(biāo)來評(píng)判斷胎兒狀況的標(biāo)準(zhǔn)［10］。所以采用線性的時(shí)域分析已基本達(dá)到臨床使用要求。對(duì)于具體系統(tǒng)，其數(shù)據(jù)采集方式、采集速度、使用單位等不同，其相應(yīng)的各指標(biāo)定義和標(biāo)準(zhǔn)也略有不同，具體的算法也有一定差別。

2.2 頻域分析

頻域分析相對(duì)時(shí)域分析而言，只是將心率數(shù)據(jù)通過快速傅立葉變換（FFT）將時(shí)間域轉(zhuǎn)換到頻域，相應(yīng)地采用頻域參數(shù)例如譜密度、譜能量等來建立衡量胎兒狀況的指標(biāo)。和時(shí)域分析類似，分析某時(shí)間段的心率譜，同時(shí)記錄對(duì)應(yīng)時(shí)間段胎兒的生理和病理狀況。對(duì)一定量的胎心率數(shù)據(jù)樣本進(jìn)行分析對(duì)比、觀察統(tǒng)計(jì)，建立其某個(gè)頻譜參數(shù)和相應(yīng)的胎兒狀態(tài)之間的關(guān)系，從而達(dá)到能預(yù)測(cè)胎兒健康程度的能力。VanWoerdenEE等人采用能量譜分析胎兒心率變化和胎兒行為，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有正常面部運(yùn)動(dòng)時(shí)段的能量譜在面部運(yùn)動(dòng)頻率處有一個(gè)波峰，而沒有面部運(yùn)動(dòng)的時(shí)段對(duì)應(yīng)的能量譜就沒有峰值出現(xiàn)［11］，如圖1所示。而AbboudS等人采用能量譜通過腹壁母體心電圖來分析胎兒心率變化，他們從15個(gè)懷孕32～41周的孕婦身上獲得母體心電圖后采用正交相關(guān)函數(shù)、數(shù)字濾波和快速傅立葉變換等得到能量譜［12］。分析能量譜得出了兩個(gè)反映心率長(zhǎng)變異和短變異的指標(biāo)，并和信號(hào)在時(shí)域分析中得出的變異進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)有良好的一致性（r＝0.937）。

圖1在有正常面部運(yùn)動(dòng)的CF1狀態(tài)期，胎心率變化的相對(duì)譜密度（注：縱坐標(biāo)A.U.表示相關(guān)譜密度的絕對(duì)單位，RM指示面部運(yùn)動(dòng)所處的頻率位置。

2.3 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析

人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是一類仿生物神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)原理的信息處理系統(tǒng)，與傳統(tǒng)信息處理系統(tǒng)有著本質(zhì)不同，是以并行性、容錯(cuò)性、非線性和自學(xué)習(xí)性等為主要特征。胎心率是一種隨胎兒健全狀況、成熟程度不同而不斷變化的，同時(shí)胎心率很容易受低血氧、貧血、酸中毒、宮縮等因素影響［1］，簡(jiǎn)單地憑線性方法可能還不足以最準(zhǔn)確地反映胎兒狀況，應(yīng)該以多種因素綜合考慮來進(jìn)行診斷。采用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法能夠?qū)⒍鄠€(gè)因素同時(shí)進(jìn)行考慮，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用到對(duì)胎心率的診斷和識(shí)別能夠取得較好的效果。目前研究人員主要用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法來構(gòu)造小的專家系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)測(cè)和識(shí)別隱藏在曲線內(nèi)部的信息。KelthRDF等人采用4個(gè)輸入節(jié)點(diǎn)分別表示減速的面積、深度、時(shí)長(zhǎng)及變化，5個(gè)隱層節(jié)點(diǎn)，3個(gè)輸出節(jié)點(diǎn)分別表示不是減速、是減速、是一個(gè)嚴(yán)重減速來構(gòu)造了一個(gè)BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型如圖2所示，在經(jīng)過106次隨機(jī)樣本輸入，每個(gè)樣本大約重復(fù)輸入了2193次。網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)一直到誤差小于0.1后停止，然后對(duì)116個(gè)時(shí)間長(zhǎng)度為15min的未知片段進(jìn)行識(shí)別，識(shí)別完后再進(jìn)行第二次的隨機(jī)識(shí)別，同時(shí)由婦產(chǎn)科專家、助產(chǎn)士、工程師、臨床使用的監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行相同方法的識(shí)別作為對(duì)照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)的識(shí)別結(jié)果和婦產(chǎn)科專家的識(shí)別結(jié)果有最高的符合率，同時(shí)對(duì)同一樣本的識(shí)別又比專家的一致性要高，而且遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于目前在臨床上使用的監(jiān)護(hù)儀的專家符合率［13］。DevoeLD等人采用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來預(yù)測(cè)胎兒的預(yù)后狀況和確定對(duì)于足月孕婦無負(fù)荷試驗(yàn)的每次監(jiān)護(hù)的最佳時(shí)間間隔［14］。他們發(fā)現(xiàn)連續(xù)的或隔天的胎心率情況可以較好地預(yù)測(cè)下一天的胎心率情況，從而可以按照一定的時(shí)間間隔進(jìn)行監(jiān)護(hù)，而避免了無規(guī)則地盲目監(jiān)護(hù)。他們還由此得出胎心率的長(zhǎng)變異是提供預(yù)測(cè)的最好指標(biāo)，并和采用回歸方程的方法相比，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法預(yù)測(cè)出的結(jié)果要來得好。
2.4 混沌分析

混沌理論是專門用于描述介于線性和隨機(jī)兩者之間邊界問題的一類混沌現(xiàn)象。研究人員在研究控制胎心率的生理機(jī)制后，得出胎兒心率既不是一個(gè)簡(jiǎn)單的線性變化，也不是完全的隨機(jī)過程，是處于這兩者之間的邊界問題即混沌現(xiàn)象，所以用混沌方法來分析胎心率可能更好地理解胎心率的整個(gè)生理機(jī)制。ChaffinDG等人采用相位空間重建技術(shù)和維數(shù)分析，研究了12條從正常孕婦中得到的胎心率曲線，用時(shí)延方法得到相位空間吸引子，其特征和那些非線性混沌系統(tǒng)具有一致性，揭示了胎心率的變化是由一個(gè)非線性混沌系統(tǒng)控制的［15］。RenzoGG等人采用分形算法來估測(cè)胎心率的變化情況［16］，他們分析了健康足月胎兒的心率，得到一個(gè)大的中心吸引子，并伴有大量隨機(jī)的能量投射，而當(dāng)心率曲線變得有問題時(shí)，吸引子就變小，能量投射數(shù)目也相應(yīng)減小，當(dāng)胎兒進(jìn)一步退化，則吸引子變得非常小，而且基本上沒有能量投射。他們還指出，在提早衰退的胎兒中，吸引子在其軌跡上失去了原來的復(fù)雜性而變得更小、更狹窄，并且和D2維值的下降相一致。

圖2　輸入節(jié)點(diǎn)所表示的含義和BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)成

圖3　胎心率曲線和相應(yīng)的時(shí)頻能量分布圖：（1）31周孕期；（2）38周孕期

2.5 匹配跟蹤（MatchingPursuits，MP）

MetinAkay等人研究和總結(jié)了前人單獨(dú)在時(shí)域或頻域中的FHR分析技術(shù)，提出了基于時(shí)域和頻域的匹配跟蹤法（MP）來分析FHR。由于匹配跟蹤法能在時(shí)間—頻率平面得到復(fù)雜的能量結(jié)構(gòu)，例如從尖脈沖狀到持續(xù)的活躍波動(dòng)型，而這樣的結(jié)構(gòu)用能量譜方法和小波分析都是無法在時(shí)間—頻率平面得到的。用MP方法去考察胎心率的波動(dòng)是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的傅立葉變換不能反映波動(dòng)很少的信號(hào)，而小波變換因其傅立葉變換只支持一個(gè)很小頻帶，也不能反映頻帶很寬的信號(hào)結(jié)構(gòu)。MetinAkay等人用MP方法去考察胎心率的時(shí)頻特征時(shí)，發(fā)現(xiàn)其能量結(jié)構(gòu)符合上述所述的復(fù)雜結(jié)構(gòu)［18］，這使得用傳統(tǒng)傅立葉變換到頻域中去分析或使用小波變換分析都不能很好地反映胎心率信號(hào)的特征。MetinAkay等人用MP方法考察了懷孕31周和38周健康的孕婦，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于31周胎心率而言，38周的胎心率信號(hào)中能夠得到更多的小塊高頻成份，而且頻率值也更高一些。雖然兩者都有長(zhǎng)的水平狀結(jié)構(gòu)，但是38周的心率曲線對(duì)應(yīng)的水平狀結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)更高的頻率值，如圖3所示。顯然不同孕周的胎心率監(jiān)護(hù)曲線通過此方法可以進(jìn)行區(qū)分，并判斷胎兒發(fā)育是否良好。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)使用MP方法可以非常敏感地檢測(cè)出動(dòng)態(tài)變化的FHR信號(hào)中的干擾，可以提高對(duì)胎心率監(jiān)護(hù)曲線的置信度。

3 討論

胎心率監(jiān)護(hù)過程是一個(gè)復(fù)雜的過程。由于對(duì)分娩前胎心率的檢測(cè)是通過母體腹壁得到，若采用心電信號(hào)方式，則受母體的心電、肌電等各種生物電信號(hào)的干擾；若采用超聲波多普勒方式檢測(cè)，則容易受母體的腹壁運(yùn)動(dòng)、胎兒自身的移動(dòng)以及母親肥胖等生理結(jié)構(gòu)的影響。加上胎兒本身的心臟又那么弱小，電信號(hào)和心臟壁、血流的運(yùn)動(dòng)都非常微小，所以要得到高質(zhì)量的胎心率是一個(gè)很復(fù)雜的技術(shù)過程［18］，而胎心率信號(hào)質(zhì)量的高低決定了胎心率監(jiān)護(hù)的可信度［19］。同樣，得到胎心率數(shù)據(jù)后對(duì)其分析也是一個(gè)復(fù)雜的過程：首先選取適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)指標(biāo)建立起一個(gè)可靠的算法模型和分析方法，再由算法模型對(duì)大量的臨床數(shù)據(jù)和記錄進(jìn)行求解，并利用統(tǒng)計(jì)學(xué)手段對(duì)指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、對(duì)比、分析，建立起指標(biāo)和胎兒病理生理狀態(tài)之間的良好關(guān)系，并選取相應(yīng)指標(biāo)的正常值范圍，從而使分析具有輔助診斷的功能［20］。

目前對(duì)胎心率的監(jiān)護(hù)是否有效還存在一定的分歧和爭(zhēng)論，研究人員發(fā)現(xiàn)胎心率曲線并不能準(zhǔn)確反映胎兒的健全狀況，例如宮內(nèi)死亡的胎兒并不都是由相似的病理原因引起的，有些胎兒死亡前還表現(xiàn)出正常形態(tài)的胎心率監(jiān)護(hù)曲線，這使有些研究人員對(duì)胎心率監(jiān)護(hù)持懷疑態(tài)度［6］。同時(shí)，胎心率所受影響的因素很多，如不同的分娩階段有不同的變化情況，或者受藥物、麻醉等影響，這使得對(duì)胎心率的診斷需要進(jìn)行綜合考慮，而不能簡(jiǎn)單地用單個(gè)胎心率曲線指標(biāo)來反映胎兒狀況［21］。目前對(duì)胎心率的監(jiān)護(hù)指標(biāo)還沒有一個(gè)完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)正常值，實(shí)施胎心率監(jiān)護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)化還有許多工作要做。例如對(duì)于哪些孕婦需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)多長(zhǎng)時(shí)間得到的胎心率才保證有效，信號(hào)丟失率達(dá)到多少才可能引起記錄不準(zhǔn)確，各類參數(shù)的精確度需要滿足多少才能符合計(jì)算和判別的要求，正常監(jiān)護(hù)一般需間隔多少時(shí)間等等。

由于胎心監(jiān)護(hù)還沒有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)存在，所以目前正在臨床上使用的不同公司的儀器參照的標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，包括依據(jù)的指標(biāo)定義不一樣，數(shù)目不一樣，參數(shù)取值范圍不一樣等多方面，而且每種儀器所使用的胎心率檢測(cè)過程也可能不一樣，使得胎心率數(shù)據(jù)采用的單位、精度和相同時(shí)間采集的數(shù)據(jù)量也可能不一樣，這都影響到計(jì)算機(jī)對(duì)數(shù)據(jù)的分析，勢(shì)必也很難使各儀器的參照標(biāo)準(zhǔn)之間達(dá)到完全一致。婦產(chǎn)科醫(yī)生必須依據(jù)所使用的儀器的標(biāo)準(zhǔn)來診斷。目前臨床上使用的不同公司的儀器，其診斷標(biāo)準(zhǔn)都是通過很長(zhǎng)時(shí)間的臨床試用，做過大量的各種類型孕婦、各個(gè)懷孕時(shí)間、分娩階段的監(jiān)護(hù)，基本包括了一些臨床常見的曲線類型，建立了曲線指標(biāo)和胎兒生理病理狀況之間較好的相互關(guān)系，使這些參數(shù)基本能夠反映胎兒的各種生理病理狀況，基本符合臨床監(jiān)護(hù)的需求，并試圖建立了這些參數(shù)的正常范圍值。

目前對(duì)各類胎心率分析方法已有許多，除了上面的所述外還有小波分析等，而且還在不斷研究中，但大多還是停留在理論的研究上，真正應(yīng)用到臨床識(shí)別和診斷還相當(dāng)少，而且基本還沒有非常符合臨床實(shí)際使用要求的方法。象上述介紹的各種非線性方法，目前還都只是一些嘗試性的工作，真正能要應(yīng)用到臨床還有大量的數(shù)據(jù)積累、分析、統(tǒng)計(jì)工作要做，以使得對(duì)應(yīng)方法建立起良好的分析指標(biāo)和胎兒生理病理狀況之間的關(guān)系，除此之外，診斷識(shí)別和預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率的提高還要能夠滿足長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)護(hù)分析的要求，分析和診斷速度要能夠滿足實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)的要求，能夠?qū)π盘?hào)質(zhì)量進(jìn)行估計(jì)并能進(jìn)行自適應(yīng)地調(diào)整算法參數(shù)等。隨著研究人員的不斷深入研究，可以相信，更好的、更符合臨床要求的分析算法將會(huì)真正使胎心率監(jiān)護(hù)趨向標(biāo)準(zhǔn)化。