美國的遠(yuǎn)程醫(yī)療在奧巴馬平價(jià)法案推出后開始迅猛發(fā)展，主要是因?yàn)槠絻r(jià)法案讓更多人參保，加大了對(duì)服務(wù)方和支付方的壓力，兩者同時(shí)需要尋找有效率且能節(jié)省成本的方式。遠(yuǎn)程醫(yī)療恰好提供了這些，醫(yī)生有動(dòng)力去做，而雇主和保險(xiǎn)公司也愿意支付。

　　目前提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的主要公司包括Teladoc，MDLIVE， American Well和Doctor on Demand。這幾家地理覆蓋范圍比較廣，在大多數(shù)州都開通了服務(wù)。Teladoc在2014年獲得100%的增長，明年將有超過50萬人通過Teladoc的平臺(tái)獲得問診服務(wù)。

　　首先，美國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式上可以分為兩種，一種是不能選擇醫(yī)生的，一種是能夠選擇醫(yī)生的。比如Teladoc就采用用戶不能選擇醫(yī)生的模式，用戶登錄Teladoc的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，第一次注冊需要填寫詳細(xì)的病史和過敏史，使用的時(shí)候先登錄，留下聯(lián)系方式，填寫基本癥狀，然后等待醫(yī)生通過遠(yuǎn)程手段聯(lián)系用戶。醫(yī)生平均反應(yīng)時(shí)間是16分鐘，速度是非常快的。Teladoc為用戶指派醫(yī)生，用戶不能選擇。另一家公司American Well則讓用戶查看醫(yī)生時(shí)間并進(jìn)行選擇。但一些醫(yī)生可能需要等待的時(shí)間更長。

　　其次，美國的遠(yuǎn)程醫(yī)療純線上模式。大部分遠(yuǎn)程醫(yī)療模式是線下和線上是完全分開的。比如說，Teladoc就禁止線上提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生線下和病人見面進(jìn)行后續(xù)服務(wù)。假如病人有必要進(jìn)行更進(jìn)一步的線下檢查和診斷，Teladoc會(huì)將他們轉(zhuǎn)診到全科醫(yī)生診所或其他服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是直接由其平臺(tái)上的醫(yī)生提供線下服務(wù)。

　　這種操作的原因不難理解。假如在現(xiàn)階段打通線上和線下，對(duì)Teladoc這樣的服務(wù)方的收入影響很大，而且很容易造成線上轉(zhuǎn)化成線下(包括很多不必要去線下就診的情況)，不利于節(jié)約成本，在支付方(雇主和保險(xiǎn)公司)也可能會(huì)有意見。

　　目前的數(shù)據(jù)表明，大部分遠(yuǎn)程醫(yī)療的問題確實(shí)可以通過遠(yuǎn)程解決，而不需要轉(zhuǎn)化成線下。根據(jù)RAND公司在加州的一項(xiàng)調(diào)查顯示，使用Teladoc的用戶中只有6%的人21天內(nèi)再次就診，而對(duì)于線下診所就診的病人，21天再就診的比例是13%，另有21%的人因?yàn)轭愃瓢Y狀去了急診室(這種情況下通常收費(fèi)高很多)。這個(gè)數(shù)據(jù)趨勢在Teladoc自身進(jìn)行的分析中也是一致的。

　　這些數(shù)據(jù)可以揭示遠(yuǎn)程醫(yī)療一定程度上在改善效率上的意義，但必須說數(shù)據(jù)有很大局限，因?yàn)槲覀儫o法得知樣本的不同，那些選擇遠(yuǎn)程醫(yī)療的人可能本身癥狀較輕(比如輕微過敏和擦傷)，在沒有遠(yuǎn)程醫(yī)療的情況下，他們可能根本不會(huì)選擇就診而是等待自行痊愈或者購買一些OTC藥物，因此21天再就診比例在這群人身上肯定低很多。

　　但這也并不代表數(shù)據(jù)就完全沒有意義。即便如此，遠(yuǎn)程醫(yī)療也起到了為最小的健康問題把關(guān)的作用，讓更多人能夠正確用藥，并對(duì)于真正可能有風(fēng)險(xiǎn)的情況，醫(yī)生的建議比病人自我判斷要好很多。從這個(gè)意義上來講，遠(yuǎn)程醫(yī)療大大增加了Access to Care。

　　遠(yuǎn)程醫(yī)療的收費(fèi)模式通常是年費(fèi)加上每次就診的費(fèi)用，通常是40美金左右一次，已經(jīng)有不少雇主和保險(xiǎn)公司開始報(bào)銷這些費(fèi)用。一項(xiàng)根據(jù)人力資源咨詢公司Towers Watson近期的調(diào)查，52%的美國大型雇主表示他們在未來一年會(huì)向員工提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，而一年前這個(gè)比例只有28%。而且，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)已經(jīng)開始著手?jǐn)U大遠(yuǎn)程醫(yī)療的賠付范圍，這將提高遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供商的收入。

　　除了這種面向大眾用戶的模式，美國的遠(yuǎn)程醫(yī)療也有醫(yī)院間的模式，而這帶來的不僅僅是治療質(zhì)量和效率的提升，甚至也給藥品銷售帶來了巨大的推動(dòng)力。比如說，中風(fēng)病人是美國急診室收治的緊急情況之一，但在一些偏遠(yuǎn)或者小型的急診中心，醫(yī)生沒有足夠能力去搶救這些病人，也不知道會(huì)用什么藥。在很多時(shí)候藥品是有的，但要么時(shí)機(jī)把握得不好，要么不知道該不該用。遠(yuǎn)程醫(yī)療解決了這些問題，通過技術(shù)手段把小診所和大醫(yī)院聯(lián)系起來，在救治中風(fēng)病人的時(shí)候獲得更多指導(dǎo)，比如，可以使用一種叫tPA的有助于快速治療血管堵塞的藥物，提高救治效果。遠(yuǎn)程醫(yī)療在這個(gè)領(lǐng)域的大范圍興起導(dǎo)致了美國對(duì)tPA藥物需求快速增加。可以預(yù)見這種情況未來在中國也可能發(fā)生，因此藥廠和醫(yī)療器械公司仍然可能成為支持遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的動(dòng)力方。

　　針對(duì)病人的遠(yuǎn)程醫(yī)療在美國蓬勃發(fā)展，主要建立在幾個(gè)基礎(chǔ)之上，從中也可以看出中美之間的差別。一個(gè)是醫(yī)患之間的信任。很難想象不選擇醫(yī)生的模式在中國能做多大，中國病人把醫(yī)生和醫(yī)院綁在一起，醫(yī)院代表可信度而不是醫(yī)生?，F(xiàn)在的輕輕問診模式很多也是不選擇醫(yī)生的，但僅限于咨詢，沒有走到診斷這一步，如果真的要做出判斷加開藥，在中國很難避免病人對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的選擇，而這還是人流向好的醫(yī)生資源擁擠的老問題。線下掛不上號(hào)的那些醫(yī)生，大都是沒有精力和太多興趣來處理線上門診的。

　　第二個(gè)則是在美國支付者主要是企業(yè)(雇主和保險(xiǎn)公司)，而中國主要靠個(gè)人。而且在中國，線下的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用一直是被壓制保持在很低的水平，就算有線上服務(wù)，價(jià)格也沒有區(qū)別，很難阻擋用戶涌入線下。要靠個(gè)人掏錢作為盈利模式是很難發(fā)展做大的。

　　第三，中國的醫(yī)療政策并不支持純粹的線上模式。這主要是因?yàn)樵谶^去幾十年的發(fā)展中，中國的醫(yī)療體制積重難返的復(fù)雜性增加了監(jiān)管的難度。在有關(guān)民生的問題上，政府暫時(shí)無力來做出全面的監(jiān)管。而且，中國的醫(yī)療體制本身就向大型公立醫(yī)院傾斜，即使有一天放開純線上的模式，遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展仍將面臨人才和管理的困境。因此，遠(yuǎn)程醫(yī)療在目前的中國只能與線下相結(jié)合，這與美國恰恰相反。

　　即使是在美國，像Teladoc這樣的公司也是經(jīng)歷了10多年才迎來了政策對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的支持，從2002年創(chuàng)始到現(xiàn)在，真正迅猛增長只有在2013年之后，政策是主要的原因，給了支付方和服務(wù)方動(dòng)力。而這一點(diǎn)目前中國還沒有出現(xiàn)，要真正快速發(fā)展起來，仍然少不了政策和支付方式的激勵(lì)。